Bukan hal yang awam apabila ada suatu istilah yang disebut dengan pre-existing condition pada asuransi. Istilah ini sebenarnya perlu kamu pahami untuk menghindari kesalahpahaman saat mengajukan klaim. Lalu, apa arti dari pre-existing condition asuransi itu sendiri? Dan apa saja penyakit yang termasuk dalam pre-existing condition? Temukan jawabannya dalam ulasan Qoala berikut ini.
Pengertian Pre-Existing Condition Asuransi Kesehatan
Dalam asuransi kesehatan terdapat istilah pre-existing condition, yaitu kondisi di mana kamu sudah terdiagnosis atau memiliki riwayat penyakit tertentu pada saat mendaftar ke asuransi. Dengan kondisi seperti ini, secara umum perusahaan asuransi dapat menerimamu sebagai nasabah dengan persyaratan tertentu.
Status pre-existing condition dapat ditiadakan oleh perusahaan asuransi apabila kamu telah menjadi nasabah dalam jangka waktu tertentu dan tidak ada lagi laporan klaim maupun mengalami perawatan untuk penyakit yang masuk dalam daftar pre-existing condition sebelumnya. Setelah melewati masa tunggu tersebut, maka status pre-existing disease dapat dicabut oleh perusahaan asuransi.
Sebagai contoh, kamu pernah terdiagnosis penyakit jantung tapi kamu sudah dinyatakan sembuh setahun yang lalu. Kemudian, asuransi kesehatan milikmu memiliki kebijakan masa tunggu pre-existing condition selama tiga tahun. Berarti kamu harus menunggu dua tahun lagi dan tanpa ada masalah kesehatan jantung, barulah asuransi milikmu akan mencakup perlindungan penyakit tersebut.
Masa tunggu setiap penyakit dan kebijakan perusahaan asuransi berbeda-beda, jadi bila kamu pernah memiliki riwayat penyakit tertentu, segera tanyakan kebijakan pre-existing condition dalam polismi. Selain itu juga, pastikan kamu selalu mengisi SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa) ataupun SPAK (Surat Permohonan Asuransi Kesehatan) dengan sejujurnya, agar tidak terjadi masalah penolakan klaim di kemudian hari.
Sebagai contoh pre-existing medical condition lainnya, sebelum mendaftar ke polis asuransi kesehatan, kamu sudah mengidap penyakit ginjal pada tahun 2022. Ketika sudah terdaftar sebagai pemegang polis asuransi, kamu ingin perusahaan asuransi menanggung biaya pengobatan dari penyakit tersebut.
Kemudian, supaya bisa ditanggung oleh pihak asuransi, mereka mengharuskan masa tunggu existing condition selama dua tahun. Setelah itu, barulah kamu bisa mengajukan klaim penyakit tersebut di tahun 2024. Pre-existing dalam asuransi ini sangat penting untuk kamu pahami untuk mencegah terjadinya kesalahpahaman di masa depan. Oleh karena itu, pastikan kamu membaca dengan teliti setiap syarat dan ketentuan yang tercantum dalam polis asuransi. Sebab, ketika polis asuransi sudah ditandatangani oleh kamu sebagai pihak tertanggung dan perusahaan asuransi sebagai pihak penanggung, maka segala sesuatu yang terjadi di masa depan akan berjalan sesuai polis yang berlaku.
Kamu juga sebaiknya terbuka dengan kondisi kesehatan saat ini agar perusahaan asuransi dapat menyiapkan dapat menyiapkan kontrak dengan ketentuan khusus. Salah satu syarat pengajuan asuransi kesehatan adalah medical check-up untuk mengetahui profil risiko atau pun kondisi medis yang sudah ada.
Penyakit yang Termasuk Dalam Pre-Existing Condition Asuransi Kesehatan
Kamu khawatir punya kondisi dalam status pre-existing condition? Berikut ini adalah beberapa contoh penyakit yang masuk ke kategori pre-existing condition dalam asuransi kesehatan.
- Diabetes melitus atau kencing manis, yaitu penyakit yang diakibatkan terlalu banyak gula dalam darah.
- Serangan stroke, yaitu kondisi ketika pasukan darah ke otak terganggu akibat penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah.
- Pemasangan ring pada jantung, tindakan ini diperlukan untuk penderita penyakit jantung koroner.
- Autoimun, yaitu penyakit di mana sistem imun atau kekebalan tubuh menyerang sel sehat.
- Kanker, yaitu penyakit yang terjadi karena sel-sel membelah secara abnormal dan tak terkendali.
- Miom, adalah daging yang tumbuh dalam rahim, namun bukan kanker.
- Kista, adalah daging tumbuh abnormal, biasanya berisi cairan.
- Benjolan di payudara.
- Asma, kondisi ketika saluran pernapasan meradang, sempit, dan membengkak sehingga membuat napas sulit.
- Kolitis ulseratif atau peradangan kronis di usus.
Namun, setiap polis memiliki ketentuan yang berbeda-beda soal kondisi tersebut. Oleh karena itu, sebaiknya kamu membaca dengan seksama atau bertanya kepada agen asuransi atau broker untuk lebih jelasnya.
Syarat Pre-Existing Condition Bisa Ditanggung Asuransi
Penting untuk memberikan riwayat medis secara jujur dan berdiskusi tentang pre-existing condition dengan pihak asuransi. Sebenarnya bukan tidak mungkin penyakit yang pernah kamu derita sebelum mendaftar asuransi dapat ditanggung oleh asuransi. Berikut adalah beberapa syarat pengecualian preexisting condition bisa ditiadakan:
1. Dinyatakan sudah sembuh
Apabila terdapat penyakit yang dikecualikan dalam riwayat medis nasabah, tapi nasabah sudah dinyatakan sembuh dari penyakit tersebut maka kondisi ini sudah lagi tidak termasuk ke dalam pre-existing condition.
2. Penyakit tidak kambuh dalam waktu yang lama
Selain karena sudah dinyatakan sembuh, riwayat penyakit tertentu yang sudah lama tidak kambuh juga bisa menjadi alasan pre-existing condition tersebut tidak berlaku. Ini bisa dibuktikan dengan riwayat klaim atau riwayat perawatan.
3. Sudah melewati waiting period
Waiting period atau masa tunggu banyak dijadikan syarat untuk beberapa asuransi yang menanggung pre-existing condition. Masa tunggu ini berbeda-beda untuk setiap polis dan asuransi. Ada yang baru mengizinkan klaim untuk penyakit tertentu setelah menjadi nasabah selama 2 tahun misalnya.
4. Harga premi lebih tinggi
Selain itu, ada juga beberapa asuransi yang menanggung pre-existing condition namun bentuknya adalah polis tambahan. Sebagai polis tambahan atau rider, tentu akan diberlakukan premi tambahan sehingga preminya lebih mahal dari premi dasar. Pada ketentuan ini, biasanya asuransi juga menentukan waiting period.
Pre-Existing Condition dalam Asuransi Perjalanan
Selain pada asuransi kredit, banyak juga orang yang mencari asuransi perjalanan atau travel insurance pre existing condition. Hal ini disebabkan karena secara umum orang dengan kondisi medis tertentu lebih rentan ketika harus bepergian. Maka dari itu, banyak yang menginginkan asuransi perjalanan yang bisa menjamin pre-existing condition.
Pada dasarnya pre-existing condition juga lebih umum masuk ke dalam pengecualian asuransi perjalanan. Namun apabila kamu memiliki kondisi kesehatan tertentu, kamu bisa berkonsultasi lebih dulu dengan pihak asuransi untuk memastikan apakah ada solusi agar pre-existing condition ini bisa dijamin oleh asuransi. Seperti yang dijelaskan sebelumnya, bisa saja pihak asuransi menanggung pre-existing conditiondengan syarat tertentu yang memang sudah disetujui kedua belah pihak.
Pre-Existing Condition dalam Asuransi Jiwa Kredit
Tak banyak orang tahu bahwa selain pada asuransi kesehatan, ketentuan pre-existing condition juga ada pada asuransi jiwa kredit. Seperti yang kita tahu, asuransi jiwa kredit ini bakal menanggung sisa utang yang ditanggung seseorang jika ia meninggal.
Peraturan pre-existing condition muncul dalam asuransi jiwa kredit karena ada permintaan pasar mengenai produk guaranteed insurance (jaminan kesehatan tanpa pengecualian). Namun sebelum mendapat polis tersebut, pre-existing condition yang menjadi syarat awal yang harus dipenuhi nasabah agar nantinya pertanggungan tersebut bisa aktif.
Dalam asuransi jiwa kredit, perusahaan asuransi tak akan menerima nasabah yang memiliki penyakit terminal (penyakit yang secara ilmu kedokteran memiliki harapan kecil untuk disembuhkan). Cukup banyak ketentuan dalam polis yang sering tak terbaca sama orang. Hal ini berujung kesalahpahaman saat ada penolakan dari pihak asuransi. Oleh karena itu, penting buat membaca polis dengan seksama atau bertanya kepada agen atau broker asuransi kamu agar tak ada informasi yang tak terlewatkan.
Asuransi yang Cover Pre-Existing Condition
Meskipun kebanyakan asuransi kesehatan memiliki kebijakan ini, tapi ada beberapa polis yang meniadakannya sebagai manfaat nasabah. Penasaran apa saja? Yuk simak ulasan lengkapnya berikut ini.
1. BPJS Kesehatan
Perusahaan asuransi sosial ini tak menerapkan aturan pre-existing condition. Jadi, meskipun kamu menderita penyakit tertentu sejak sebelum mendaftar BPJS Kesehatan, perusahaan tetap bakal membayarkan klaim kamu saat perawatan medis.
2. Maestro Optima Care dari AXA
Produk ini tetap bakal menanggung pre-existing condition dari nasabahnya. Selain itu produk asuransi kesehatan AXA ini juga bakal menanggung biaya pengobatan medis penyakit kritis kamu sebagai pertanggungan dasar.
Kamu bisa mendapatkan Maestro Optima Care untuk perlindungan kesehatan sampai dengan usia 80 tahun, bahkan bisa diperpanjang sampai usia 99 tahun. Manfaat lainnya adalah kamu tak perlu medical check up buat mengajukan klaim dan tak ada masa tunggu polis. Alias, polis kamu bisa aktif sejak hari pertama polis terbit.
3. SmartMed Premier dari Allianz
Polis asuransi kesehatan Allianz ini adalah salah satu yang membolehkan nasabah mengklaim penyakit pre-existing, tetapi dengan persyaratan. Nasabah tersebut harus menjalani masa tunggu selama 2 tahun sejak polis aktif baru bisa mengajukan klaim. Selain itu, SmartMed Premier juga menanggung biaya rawat inap, ICU, biaya dokter, manfaat bedah, perawatan lainnya, perawatan gigi darurat, ambulans, hingga perawat pribadi di rumah.
Polis ini juga menanggung biaya kemoterapi, hemodialisis, evakuasi medis dan pemulangan darurat, HIV/AIDS, serta biaya pemakaman. Total manfaat yang bisa kamu terima dalam setahun adalah Rp6 miliar per orang dengan penggantian biaya sesuai dengan tagihan rumah sakit (sesuai rencana asuransi).
4. Simas Sehat Gold dari Sinar Mas
Asuransi kesehatan Sinar Mas menanggung pre-existing condition dengan masa tunggu 12 bulan atau satu tahun. Simas Sehat Gold juga tak memerlukan pemeriksaan kesehatan dan bakal melindungi kamu sampai usia 75 tahun. Manfaat lain yang bisa kamu dapatkan adalah perawatan medis di seluruh dunia. Kamu juga bisa mengajukan klaim cashless di rumah sakit rekanan Sinar Mas serta mendapat bonus asuransi kecelakaan diri senilai Rp10 juta.
5. MAG Sehat dari MAG
Kamu pengusaha dan ingin mencarikan asuransi tanpa pre-existing condition untuk karyawanmu? MAG Sehat jawabannya. Seperti ketentuan pada asuransi Sinar Mas, Asuransi MAG juga memberikan persyaratan masa tunggu 12 bulan untuk penyakit yang diderita. Pertanggungan polisnya juga cukup luas, mulai dari rawat inap, pemeriksaan, pembedahan, kunjungan dokter, ambulans, rawat jalan, biaya pemakaman, hingga santunan kecelakaan diri.
Pertanyaan Umum Seputar Pre-Existing Condition Asuransi Kesehatan
Tak sedikit orang atau nasabah yang bingung terhadap Pre-Existing Condition. Salah satu buktinya, beberapa pertanyaan berikut kerap masih menjadi tanda tanya bagi para nasabah. Simak jawaban lengkapnya berikut ini.
1. Apakah tidak bisa punya asuransi jika ada pre-existing condition?
Kalau kamu saat ini sudah punya PEC, bukan berarti kamu tidak bisa memiliki asuransi sama sekali. Sebab, ada beberapa asuransi yang menerima nasabah meski memiliki PEC. Lalu, apa yang akan terjadi jika ada PEC saat mendaftar ke asuransi? Berikut ini beberapa hal yang mungkin terjadi.
- Menjadi nasabah dengan masa tunggu: Mungkin pihak asuransi tetap akan menerima kamu sebagai nasabah, namun dengan syarat akan ada masa tunggu atau waiting period. Masa tunggu yang dimaksud adalah periode dimana kamu tidak bisa mengajukan klaim. Setelah melewati masa tunggu tersebut, barulah klaim bisa dilakukan.
- Menjadi pemegang polis dengan pengecualian: Kamu juga bisa menjadi pemegang polis dengan pengecualian, misalnya menerima nasabah sebagai pemegang polis namun penyakit yang termasuk PEC tidak akan ikut ditanggung.
- Membayar premi lebih tinggi: Pihak perusahaan asuransi juga bisa menerima kamu sebagai nasabah dengan syarat kamu wajib membayar premi yang tarifnya lebih tinggi. Kenaikan premi dilakukan karena risiko terhadap PEC cenderung lebih tinggi.
2. Apa risiko jika memberikan informasi yang tidak benar tentang pre-existing condition?
Calon nasabah perlu mengisi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Surat Permohonan Asuransi Kesehatan (SPAK) dengan sejujurnya, termasuk mengungkapkan fakta seputar riwayat kesehatan (pre-existing condition).
Sebab, jika di kemudian hari nasabah mengajukan klaim atas suatu kondisi yang sudah diderita sebelum mengajukan Polis, namun tidak menyebutkannya dalam SPAJ atau SPAK, maka perusahaan asuransi dapat membatalkan Polis dan menolak pengajuan klaim atas dasar tidak dijunjungnya prinsip asuransi terkait utmost good faith (itikad baik).
Prinsip utmost good faith dalam asuransi menandakan bahwa kontrak asuransi dilandasi oleh kejujuran dan itikad baik antara nasabah dan perusahaan asuransi. Sehingga, calon nasabah perlu mengisi keterangan dengan sebenar-benarnya tentang kondisi kesehatan serta informasi penyakit ataupun pengobatan yang sedang ataupun pernah dialami atau dikonsumsi.
Jika perusahaan asuransi mendapatkan bukti bahwa nasabah tidak menyampaikan informasi yang sebenarnya, maka perusahaan asuransi dapat menolak Klaim yang diajukan nasabah dan membatalkan Polis asuransi.
3. Apa penyebab pengajuan klaim asuransi kesehatan ditolak?
Selain pre-existing condition, ada beberapa alasan lain mengapa pengajuan klaim asuransi kesehatan kamu ditolak. Berikut ini beberapa alasan tersebut:
- Punya riwayat rawat inap yang sering: Sejarah seringnya kamu dirawat inap bisa jadi alasan pihak asuransi tak nerima permohonanmu. Soalnya, risiko kamu mengajukan klaim rawat inap bakal tinggi.
- Memiliki profesi berbahaya: Beberapa profesi berbahaya seperti pembersih kaca gedung, pekerja tambang, pilot, pekerjaan terkait perang dan zat beracun kemungkinan bisa jadi penyebab ditolaknya pengajuan asuransi kesehatan. Pasalnya, semakin berbahaya pekerjaanmu, maka semakin tinggi juga risiko terkena penyakit. Maka, semakin tinggi juga potensi mengalami penyakit yang berbahaya. Namun, ada beberapa asuransi yang mau menerima nasabah dengan profesi berisiko. Biasanya mereka mengenakan tambahan premi karena dirasa risikonya lebih besar dari orang pada umumnya.
- Usia sudah melewati batas ketentuan: Setiap polis memiliki ketentuan batas usia masuk, umumnya usia 65 tahun untuk asuransi murni dan 70 tahun untuk produk unit link. Jika calon nasabah memiliki usia di atas usia tersebut tentu saja pengajuan akan ditolak.
- Hasil tes medis tak bagus: Beberapa penyedia asuransi mengharuskan calon nasabahnya untuk melampirkan hasil tes medis. Umumnya yang dites adalah tekanan darah, kolesterol, gula darah, dan lain-lain. Jika hasilnya dianggap kurang bagus, asuransi bisa jadi menolak pendaftaran kamu karena dianggap terlalu berisiko terhadap kondisi medis yang lebih serius.
4. Apa saja contoh asuransi tanpa pre-existing conditon?
Beberapa asuransi tanpa pre existing condition adalah BPJS Kesehatan, AXA, Allianz, dan Sinar Mas. Akan ada durasi atau masa tunggu untuk kondisi yang sudah ada ini sebelum nasabah bisa melakukan klaim.
Biaya perawatan dan pengobatan di rumah sakit setiap tahunnya selalu mengalami peningkatan. Hal ini tentu akan membebani kamu secara finansial ketika harus menjalani perawatan dan pengobatan di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya. Agar biaya kesehatan ini tidak menjadi beban untuk kamu maupun keluarga, kamu patut mempertimbangkan untuk punya asuransi kesehatan.
Temukan polis dan premi asuransi kesehatan terbaik sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko kamu di Qoala Apps atar Blog Qoala.
