Asuransi adalah produk pengelolaan keuangan yang bisa dibeli untuk tujuan melindungi nasabah atau peserta dari kerugian finansial yang disebabkan oleh kondisi-kondisi yang tak terduga di masa depan. Ada dua pihak yang menjalani kesepakatan di dalam asuransi, yaitu nasabah sebagai tertanggung dan juga perusahaan asuransi sebagai penanggung.
Untuk mendapatkan pertanggungan dari perusahaan asuransi yang jadi penanggung, nasabah alias tertanggung punya kewajiban untuk membayar sejumlah premi asuransi sesuai dengan polis yang dipilih. Selain jumlah premi, polis juga mengatur hal yang ditanggung dan tidak ditanggung, termasuk besaran manfaat pertanggungan yang akan didapat oleh si nasabah.
Selain itu, nasabah perlu melakukan pengajuan klaim untuk mendapatkan ganti rugi atas kerugian finansial akibat kondisi yang tercantum dalam polis yang dipilih. Nantinya setelah klaim tersebut disetujui oleh pihak asuransi maka dana pertanggungan akan cair dan diterima oleh nasabah.
Perlu diperhatikan bahwa meskipun perusahaan asuransi sudah terikat kesepakatan untuk menanggung kerugian finansial peserta atau nasabah, namun ada saja beberapa kondisi klaim asuransi ditolak. Hal ini tentu saja tidak diinginkan oleh para nasabah yang mengharapkan membeli asuransi bisa meringankan beban mereka atas kerugian finansial.
Nah, pada tulisan kali ini Qoala akan membahas alasan kenapa klaim asuransi ditolak. Apa saja?
1. Klaim Diluar Cakupan Klausul
Penyebab klaim asuransi ditolak yang pertama adalah karena polis asuransi mengandung kesepakatan yang mencakup berbagai kriteria yang menjelaskan apa yang masuk dan tidak masuk dalam tanggungan asuransi. Isi dari polis dapat berbeda tergantung kebijakan perusahaan dan produk asuransinya.
Misal pada asuransi mobil TLO, kriteria rusak berat bisa jadi berbeda-beda antara satu perusahaan asuransi dengan asuransi lain, bisa dimulai dari minimal 70%, 75% bahkan hingga 80%. Nah, kesepakatan yang tercantum dalam polis ini menjadi ketentuan yang berlaku di dalam asuransi. Jadi jika pada kriteria rusak berat di asuransi mobil TLO suatu produk asuransi menulis 75%, maka ketika kerusakan tidak mencapai persentase tersebut, pihak asuransi tidak akan menanggung pembiayaan kerusakan.
Kita ambil contoh lainnya, jika dalam suatu polis asuransi kesehatan tertera bahwa stroke merupakan serangan serebral-vascular yang sifatnya neurologis permanen yang dialami dalam waktu lebih dari 24 jam. Kemungkinan besar klaim asuransi ditolak jika klaim tersebut diajukan sebelum penyakit diderita selama 24 jam, sekalipun kurang dari 24 jam dokter sudah mengeluarkan diagnosa yang menyatakan pemegang polis terkena stroke.
2. Polis Sedang Tidak Aktif (Lapse)
Beberapa kondisi tertentu dapat menyebabkan polis asuransi tidak aktif atau bahasa lainnya disebut lapse. Ketika dalam status lapse ini pihak penanggung asuransi tidak akan bersedia membayar klaim asuransi dari tertanggung. Berikut ada dua contoh kondisi yang menyebabkan polis lapse dan mengakibatkan klaim asuransi ditolak:
- Setiap asuransi umumnya memiliki waktu tenggang, waktunya bisa berbeda-beda, biasanya maksimal sekitar 45 hari. Nah asuransi bisa tidak aktif alias lapse saat pembayaran premi asuransi jatuh tempo karena melewati masa tenggang tersebut. Ketika kejadian yang akan diklaim terjadi setelah masa itu, pihak asuransi tidak akan bertanggung jawab atas kerugian yang menimpa pemegang polis, sekalipun masih dalam cakupan klausul polis. Jadi untuk menghindari lapse, premi harus dibayar tepat waktu atau setidaknya tidak menyentuh akhir masa tenggang.
- Pada polis asuransi yang berbentuk unitlink, kondisi lapse bisa terjadi ketika nilai tunai asuransi tidak cukup untuk mengcover biaya asuransi. Ada dua penyebab yang bisa menyebabkan tidak cukupnya nilai tunai ini, yaitu nilai tunai sering dicairkan dan kinerja investasi tidak baik. Nah, untuk menghindari lapse yang diakibatkan kondisi ini, kamu disarankan untuk melakukan top up di waktu kinerja investasi sedang buruk. Selain itu, pastikan kamu tidak terlalu sering mencairkan nilai tunai, dan cairkan hanya jika memang dalam keadaan terdesak.
3. Dokumen Klaim Tidak Lengkap
Seperti yang kita tahu, pihak asuransi menerapkan persyaratan dokumen yang harus diserahkan ketika kamu mengajukan klaim. Nah, klaim asuransi ditolak jika persyaratan dokumen yang harus disiapkan tidak lengkap. Jika kamu tidak mengumpulkan satu saja dokumen yang diminta, kemungkinan besar klaim asuransi ditolak oleh perusahaan asuransi. Misalnya, kamu tidak menyertakan surat keterangan dari dokter untuk klaim asuransi jiwa, maka klaim klaim asuransi meninggal dunia tersebut akan ditolak.
Oleh karena itu, agar terhindar dari penyebab klaim asuransi ditolak, ikutilah prosedur dengan benar. Lengkapi semua persyaratan dokumennya, misal klaim yang kamu ajukan adalah klaim asuransi mobil, siapkan semua syaratnya termasuk mengambil foto kerusakan mobil yang akan menjadi salah satu bukti ketika kamu akan mengajukan klaim.
Setelah itu, siapkan dokumen lainnya dengan lengkap, mulai dari fotokopi polis asuransi, fotokopi SIM, fotokopi STNK dan juga formulir pengajuan klaim. Kamu juga mungkin akan membutuhkan surat keterangan dari polisi bila terjadi kerusakan berat.
Kemudian perlu digaris bawahi ketika kamu mengisi formulir, isilah dengan jelas dan jujur, agar kamu tidak kesulitan saat pihak asuransi nantinya melakukan pengecekan. Karena jika isi formulir klaim terbukti mengandung kebohongan, mereka tidak akan membayar klaim.
Lalu termasuk dalam prosedur klaim mobil adalah pastikan kamu melakukan perbaikan di bengkel rekanan. Prosedur serupa juga berlaku untuk pengobatan di rumah sakit yang dirujuk oleh asuransi. Jadi point pentingnya kamu tidak boleh memperbaiki kendaraan atau berobat selain di tempat yang menjalin kerjasama dengan perusahaan asuransi.
4. Pengajuan Klaim Melebihi Waktu yang Ditentukan
Pengurusan klaim yang melebihi waktu yang telah ditentukan di dalam polis juga bisa menjadi alasan klaim asuransi ditolak. Seperti yang kita tahu, perusahaan asuransi selalu menetapkan suatu batasan waktu untuk pengurusan klaim dimana kamu harus menghindari mengurus klaim lewat dari ketetapan periode waktu tersebut agar klaim tidak ditolak.
Batas waktu ini harus benar-benar kamu perhatikan, terutama jika kamu berniat mengajukan klaim asuransi mobil, kamu harus segera melakukan klaim karena secara umum batas waktu yang ditetapkan cukup pendek, hanya 3 x 24 jam. Berbeda dengan asuransi lainnya, seperti misalnya asuransi jiwa yang batas waktunya agak lama bisa antara 30-60 hari.
5. Penyakit Telah Ada Sebelum Polis Dibeli
Asuransi kesehatan adalah produk yang cukup populer karena bisa meringankan para peserta dari beban biaya perawatan ketika mereka atau orang yang disayangi terserang suatu penyakit. Namun ada catatan penting ketika kamu hendak membeli polis asuransi kesehatan, yaitu kamu diharuskan membeli asuransi saat dalam kondisi sehat karena penyakit yang sudah diderita saat mendaftar asuransi tak akan ditanggung oleh pihak asuransi.
Bisa diartikan bahwa klaim atas penyakit yang sudah ada dari sebelum mendaftar asuransi akan ditolak. Seringkali terjadi penolakan klaim dilakukan oleh pihak penanggung ketika ternyata didapati pemilik polis menyembunyikan penyakit saat membeli klaim. Jika terbukti penyakit yang diderita sebenarnya sudah dirasakan sejak sebelum pembelian polis, pihak asuransi akan menolak klaim tersebut, sekalipun masa tunggu telah dilewati.
6. Berada Pada Masa Tunggu (Waiting Period)
Biasanya ada kebijakan yang disebut dengan masa tunggu pada jenis-jenis asuransi tertentu. Dalam hal ini pembeli polis asuransi tidak dapat mengajukan klaim ketika berada dalam masa tunggu asuransi ini. Jika memaksa, klaim asuransi ditolak oleh pihak penanggung.
Misalkan suatu perusahaan asuransi menerapkan waktu tunggu sekitar 30 hari untuk klaim sakit kritis. Kamu membeli polis asuransi pada tanggal 1 Januari 2022, kemudian tanggal 29 Januari 2022 kamu mengalami sakit kritis. Bila mengajukan klaim, kemungkinan besar pihak asuransi akan menolaknya, karena terhitung polismu belum melewati masa tunggu.
7. Klaim Ajuan Termasuk Pengecualian
Tak hanya mengatur hal-hal apa saja yang masuk pada tanggungan asuransi, polis juga mengatur hal-hal yang dikecualikan untuk ditanggung. Hal-hal yang masuk dalam pengecualian tidak termasuk dalam tanggungan asuransi. Misalnya pada asuransi jiwa, hal-hal seperti mati karena bunuh diri, hukuman pengadilan atau kejahatan masuk kepada pengecualian yang tidak akan ditanggung oleh asuransi.
Lalu pada asuransi mobil, hal-hal yang masuk pengecualian dan membuat klaim pada hal tersebut tertolak diantaranya adalah kendaraan yang tidak difungsikan sebagaimana mestinya atau kendaraan yang dimodifikasi tanpa sepengetahuan pihak asuransi. Contoh kendaraan yang tidak difungsikan sebagaimana mestinya adalah menggunakan sepeda motor untuk mengangkut barang bawaan yang jauh diluar kapasitasnya.
Sedangkan untuk modifikasi, kamu masih bisa melakukan modifikasi namun dengan catatan perlu memberitahu pihak asuransi dan pastikan modifikasi yang dilakukan memang diperbolehkan. Modifikasi yang tidak standar yang bisa menjadi penyebab kecelakaan sebaiknya kamu hindari karena bisa menjadi alasan ditolaknya klaim asuransi.
8. Wilayah Kejadian Tidak Termasuk Layanan Asuransi
Klausul mengenai wilayah juga terkadang dimasukkan ke dalam polis asuransi oleh beberapa perusahaan asuransi. Nah, ketika kamu mengajukan klaim asuransi di luar wilayah yang ditetapkan di dalam polis, kemudian jika klaim asuransi ditolak maka kemungkinan besar klaim tersebut ditolak karena alasan tersebut.
Sebagai contoh, kamu membeli asuransi jiwa di Indonesia dan di dalam polis tercantum klaim hanya bisa diajukan bila tertanggung meninggal di Indonesia, maka ketika kamu mengajukan klaim saat berobat di luar negeri dan meninggal di sana, pengajuan klaim atas kematian tertanggung tersebut akan ditolak.
9. Pemegang Polis Melanggar Hukum
Alasan lainnya yang bisa menyebabkan klaim asuransi ditolak adalah ketika pemegang polis melakukan tindakan yang bertentangan dengan hukum. Misalnya, pemegang polis mengalami kecelakaan karena melanggar lampu lalu lintas atau melaju ugal-ugalan, sudah bisa dipastikan klaim atas asuransi atas mobil tersebut akan ditolak.
Masih dalam asuransi kendaraan, klaim asuransi juga akan ditolak jika pemegang polis tidak punya SIM saat berkendara, memarkirkan kendaraan di sembarang tempat, berkendara dalam keadaan mabuk dan pelanggaran lalu lintas lainnya. Jadi bisa dibilang jangan membuang waktumu untuk mengurus klaim asuransi jika kamu merasa kerugian yang kamu alami pada kendaraan disebabkan pelanggaran peraturan lalu lintas yang berlaku di Indonesia.
Begitu juga dengan asuransi kesehatan, pemegang polis juga tidak akan bisa mengajukan klaim ketika dia menderita luka berat yang disebabkan karena dihajar warga setempat karena ketahuan mencuri atau dia terjatuh saat melakukan aksi pembegalan atau akibat tindak kriminal lainnya. Hal ini tak terlepas karena kepatuhan polis asuransi pada hukum yang berlaku, sehingga perusahaan asuransi tidak mungkin mengakomodasi hal-hal yang diakibatkan oleh tindak pelanggaran hukum.
10. Limit Sudah Melebihi Plafon yang Ditetapkan
Seperti yang kita tahu ada idiom populer yang mengatakan bahwa pembeli adalah raja. Nah, dalam konteks asuransi, nasabah yang mengisi posisi raja ini. Meskipun demikian, tetap saja nasabah tidak bisa mengambil keputusan sembarangan sesuai kehendak dirinya sendiri, sebab ada ketentuan dan syarat-syarat tertentu yang telah diberlakukan pada lembaga keuangan yang perlu dipatuhi nasabah, termasuk peraturan OJK tentang klaim asuransi.
Salah satunya adalah terkait limit plafon, dimana setiap perusahaan asuransi menerapkan nilai klaim maksimal yang bisa diterima oleh nasabahnya. Saat kamu menerima klaim, kamu akan semakin dekat dengan limit plafon tersebut. Oleh karena itu, jika nasabah terlalu sering melakukan pengajuan klaim maka limit akan habis sehingga perusahaan asuransi akan menolak klaim berikutnya.
11. Perusahaan Tidak Menjamin Asuransi Lagi
Saat ini sangat banyak perusahaan yang memberikan perlindungan bagi karyawannya dengan bekerja sama dengan perusahaan asuransi. Asuransi yang diberikan pada karyawan oleh perusahaan bertujuan untuk menjadi salah satu benefit untuk karyawan-karyawan mereka.
Nah, yang perlu menjadi catatan adalah asuransi yang diberikan tersebut hanya akan berlaku selama karyawan bekerja di perusahaan tersebut. Ketika karyawan yang ditanggung oleh asuransi dari perusahaan memutuskan untuk resign dari perusahaannya tersebut, maka asuransi tidak berlaku dan karyawan tidak bisa lagi melakukan klaim asuransi yang sebelumnya diberikan oleh perusahaan.
12. Klaim Diluar Daftar Rekanan yang Ditentukan
Salah satu hal penting ketika berniat mengajukan klaim adalah melakukan perbaikan atau pengobatan di tempat yang memang menjalin kerja sama dengan perusahaan asuransi tempatmu membeli polis. Misalnya kamu peserta dari sebuah produk asuransi kendaraan dan mobil atau motor yang kamu daftarkan mengalami kerusakan.
Jika kamu melakukan perbaikan di bengkel yang tidak menjalin kerja sama dengan perusahaan asuransi pilihanmu sebagai rekanan maka kamu tidak bisa mendapatkan ganti rugi dengan mengklaim biaya yang sudah kamu keluarkan. Oleh sebab itu, kamu harus tahu bengkel rekanan mana yang ditunjuk untuk melakukan perbaikan kendaraan yang diasuransikan.
Begitu juga dengan asuransi kesehatan, jika kamu melakukan rawat inap di luar rumah sakit rekanan, kemungkinan besar klaim asuransi kesehatan dapat mengalami penolakan. Sama dengan asuransi kendaraan tadi, kamu perlu mencari rumah sakit rekanan jika ingin mengajukan klaim untuk rawat inap tersebut di kemudian hari.
Apalagi jika kamu ingin mengajukan klaim cashless, kamu tidak bisa klaim asuransi tersebut jika melakukannya di tempat yang tidak masuk daftar rekanan yang ditentukan. Jadi bisa dibilang hal ini termasuk ke dalam penyebab klaim asuransi ditolak.
Itulah 12 hal yang menyebabkan klaim asuransi ditolak. Kamu perlu menghindari 12 hal diatas jika ingin manfaat dari asuransi yang kamu beli bisa cair dan kamu terima. Selain apa yang Qoala sampaikan mungkin ada beberapa penyebab asuransi ditolak lainnya yang berlaku di kondisi-kondisi tertentu. Jika ingin mengetahuinya, kamu bisa menanyakannya langsung kepada perusahaan asuransi yang kamu pilih.
